Metody leczenia wad wzroku

Korekcja wad wzroku

Korygowanie niedowidzenia spowodowanego wadą wzroku jest niezbędne. W zależności od wady wzroku pacjent może nosić szkła okularowe lub soczewki kontaktowe okazjonalnie lub stale. Istnieją także operacyjne metody korygowania wad wzroku, wszystkie te metody opisane są poniżej.

Korekcja okularowa

Kiedy korygować wady wzroku? Jak już wspomniałam zależy to od wielkości wady. W przypadku nadwzroczności u dzieci i młodzieży niewielkie wady, to jest od plus 1 do plus 2,5, zwykle nie wymagają stałej korekcji, ponieważ są one wyrównywane dużym zapasem akomodacji (oko posiada w tym wieku dużą zdolność do przystosowania się do widzenia ostrego z różnych odległości). Jeśli wada wzroku przekracza plus 2,5 to zwykle przepisujemy okulary do bliży, rzadko do dali.

Jeśli chodzi o krótkowzroczność to wielkość wady i potrzeba korekcji jest sprawą indywidualną. Przepisanie szkieł okularowych zależy od ostrości wzroku pacjenta i to jest głównym czynnikiem doboru tej korekcji. Zakłada się, że młody pacjent powinien w czasie badania oczu widzieć co najmniej 80 % optotypów. Jeśli ostrość wzroku jest słabsza, to prowadzi to do mrużenia oczu, które powoduje poprawę ostrości, ale nieuchronnie pogłębia samą wadę wzroku.

U dzieci z niewielką krótkowzrocznością stosuje się także korekcję plusową do bliży – do odrabiania lekcji, czytania czy pracy przy komputerze. Taka odwrotna do wady korekcja powoduje ćwiczenie oczu i zmniejsza postęp wady w kierunku minusowym.

U osób dorosłych, które nie miały dotąd stwierdzonej wady wzroku, zwykle po 40 – 45 r.ż potrzebują już korekcji plusowej do czytania. Osoby, które miały nadwzroczność potrzebują wtedy szkieł zarówno do dali jak i do bliży. Pacjenci z niewielką krótkowzrocznością korzystają ze szkieł do dali, a ich moc w tym okresie często się zmniejsza (postęp w kierunku dalekowzroczności związanej z wiekiem). Do bliży często zdejmują okulary i czytają bez nich w miarę swobodnie. Natomiast w przypadku wyższej wady minusowej należy dobrać pacjentowi słabsze szkła minusowe.

Astygmatyzm należy korygować już od najmłodszych lat i to nawet wtedy kiedy jest niewielki. Zapobiega to bowiem utrwaleniu się nieprawidłowego widzenia związanego z tą wadą. Jeśli u osoby dorosłej przepisujemy szkła astygmatyczne po raz pierwszy, to zwykle robimy to stopniowo, nie wyrównując od razu pełnej wady, dając stopniowo czas oczom pacjenta, aby do tej nowej korekcji mogły się powoli przyzwyczajać.

Innym problemem jest wyrównywanie wad wzroku w przypadku tak zwanej różnowzroczności, kiedy jedno oko widzi znacznie słabiej z powodu większej wady wzroku i występuje w nim nieraz znacznego stopnia niedowidzenie. W takim przypadku nie zawsze udaje się skorygowanie tej wady okularami, ponieważ różnica pomiędzy szkłami nie powinna być większa niż 3 dioptrie sferyczne. Powyżej 3 dioptrii nasz mózg nie jest w stanie połączyć w jedno obrazów pochodzących z dwóch różnie skorygowanych oczu, jeśli obrazy te różnią się wielkością o kilkanaście procent. Nie można także nie wspomnieć o dyskomforcie związanym z różną grubością szkieł, co w efekcie powoduje znaczna różnicę w ciężarze , nie mówiąc o niekorzystnym efekcie kosmetycznym. I dlatego różnowzroczność należy leczyć soczewkami kontaktowymi, które w obu oczach mogą być dopasowane dokładnie do wartości oczu bez negatywnego efektu opisanego powyżej.

Soczewki okularowe mogą być wykonane ze specjalnej odmiany szkła i są to tak zwane soczewki mineralne. Ich zaletą jest większa odporność na zarysowania i zadrapania ale są one zwykle ciężkie , szczególnie w przypadku dużych mocy. Jeszcze jednym ich minusem jest możliwość skaleczenia przy ich rozbiciu, co jest niezmiernie istotne w przypadku ruchliwych zwykle dzieci.

W takich przypadkach sięgamy zwykle po szkła wykonane z tworzywa sztucznego, tak zwane soczewki organiczne. Szkła te są wprawdzie mniej odporne na zarysowania, ale są lżejsze i bezpieczniejsze szczególnie dla dzieci.

Okulary mogą być jedno, dwu- oraz wieloogniskowe. Te pierwsze służą do korekcji do dali lub do bliży, są to najczęściej stosowane szkła do wyrównywania presbiopii, czyli potocznie „do czytania”.

Szkła dwuogniskowe to okulary, w których istnieje linia podziału, góra szkła służy do patrzenia w dal, a dół do czytania. Ich wadą jest konieczność przyzwyczajania się stopniowego szczególnie przy schodzeniu ze schodów, kiedy pacjent patrzy dołem szkła, gdzie jest mocniejsza soczewka przeznaczona do czytania. U pacjentów którzy dużo czytają patrzenie tylko ograniczonym obszarem szkła może także dawać dyskomfort i w tym przypadku dobrze mieć drugą parę szkieł okularowych przeznaczoną wyłącznie do patrzenia do bliży.

Natomiast znacznie większy komfort widzenia dają soczewki progresywne, które umożliwiają pacjentowi ostre widzenie ze wszystkich odległości a przejście pomiędzy nimi jest płynne, co daje efekt naturalnego dobrego widzenia. Jednak i tu podobnie jak w przypadku szkieł dwuogniskowych istnieje konieczność adaptacji, bardzo różna i indywidualna dla każdego z pacjentów.

Należy jeszcze wspomnieć o powłokach antyrefleksyjnych, bardzo istotnych w przypadku szkieł używanych do pracy z monitorami komputerów. Powłoka ta zmniejsza ilość światła odbitego od soczewki okularowej, co powoduje mniejsze zmęczenie oczu poprzez redukcję odblasków. Taka powłoka ma także zastosowanie w szkłach do dali u kierowców, zmniejszając efekt odblasków wokół źródeł światła, np. pochodzących od reflektorów samochodów jadących z naprzeciwka.

Korekcja soczewkami kontaktowymi

Soczewki kontaktowe mogą być jedyną formą korekcji wad wzroku i jest to szczególnie preferowana forma przez osoby młode. Soczewki mogą być także stosowane zamiennie ze szkłami okularowymi lub być zakładane wyłącznie okazjonalnie, na przykład do uprawiania sportów.

Niewątpliwymi zaletami  soczewek są:

  • wygoda i bezpieczeństwo, szczególnie u ludzi aktywnych
  • szersze pole widzenia bez zniekształceń obwodowych
  • naturalna wielkość obrazów (przy wysokich wadach minusowych obraz widziany przez pacjenta w okularach jest znacznie zmniejszony, szczególnie przy dużych wadach wzroku)
  • soczewki nie parują przy przejściu z dworu do pomieszczeń, co jest niewątpliwą zaletą przy znacznych różnicach temperatur
  • efekt kosmetyczny – soczewki kontaktowe są niewidoczne, co szczególnie istotne jest u młodych osób, które nie chcą być „okularnikami”
  • możliwość wyrównania różnowzroczności, szczególnie u osób po zabiegach operacyjnych zaćmy bez wszczepu sztucznej soczewki
  • możliwości kosmetyczne – podkreślenie lub zmiana koloru oczu soczewkami barwnymi
  • możliwości zamaskowania defektów oczu, np. ubytków tęczówki lub różnokolorowości tęczówek.

Korekcja laserowa

Alternatywnym rozwiązaniem jest zabieg laserowej korekcji wady wzroku.

Polega on na zastosowaniu lasera excimerowego do zmiany krzywizny przedniej powierzchni oka, czyli rogówki (tak zwane modelowanie). W przypadku krótkowzroczności laser spłaszcza rogówkę w centrum, przy nadwzroczności ją uwypukla.

Laser kontrolowany komputerowo wytwarza zimną pulsacyjną wiązkę promieniowania ultrafioletowego, która przerywa połączenia pomiędzy molekułami w tkankach, co prowadzi do usunięcia mikroskopijnej warstwy rogówki (cieńszej od ludzkiego włosa).

Krzywizna przedniej powierzchni oka ulega zmianie, promienie świetlne wpadając do oka skupiane są w sposób prawidłowy na siatkówce, w efekcie następuje poprawa widzenia.

Istnieje wiele metod korekcji laserowej wzroku – należą do nich Lasik, Femtolasik, EPI-Lasik, SBK-Lasik oraz  Lasek/PRK.

Jeśli chodzi o możliwości techniczne tych metod, to można nimi skorygować następujące wady wzroku:

  • krótkowzroczność do –10,0 Dsph
  • nadwzroczność  do +6,0 Dsph
  • astygmatyzm od – 5,0 do +5 Dcyl
  • wszelkie kombinacje wyżej wymienionych wad.

Poniżej chciałabym krótko omówić poszczególne sposoby korekcji laserowej.

Lasik: zabieg przebiega dwuetapowo: najpierw przy użyciu mikrokeratomu (specjalny nóż tnący) utworzony jest płatek rogówki, następnie laser modeluje kształt samej rogówki, przez co zmienia jej moc optyczną.  Po zakończeniu tego modelowania, płatek wraca na dawne miejsce. Zaletą tej metody jest krótki czas trwania zabiegu, jego bezbolesność, znieczulenie miejscowe oraz szybki efekt optyczny ( po kilku dniach ustalone widzenie).

Femtolasik: wykonywany jest, podobnie jak Lasik, etapowo, z tym że płatek tworzony jest przy użyciu wiązki lasera femtosekundowego, dzięki czemu głębokość cięcia jest ściśle zaplanowana i precyzyjna. Zaletą wyżej wymienionej metody jest duża precyzja, bezpieczeństwo, minimalna inwazyjność, niewielkie dolegliwości bólowe, szybkie gojenie i rekonwalescencja.

SBK-Lasik należy do najnowocześniejszych metod korekty laserowej, stanowi delikatniejszą odmianę Lasiku. Mikrokeratomem wytwarzany jest bardzo cienki (rzędu 100 mikronów) płatek rogówki o gładkiej powierzchni. Ten sposób pozyskiwania płatka skraca w znacznym stopniu czas gojenia, zmniejsza ryzyko powikłań takich jak na przykład „suche oko”. Zaletą jest też bardzo krótki czas odseparowania płatka rogówki – około 3 sekund. A co najważniejsze pacjent osiąga bardzo szybko pełny komfort po zabiegu.

Lasek/PRK stosowany jest wtedy, gdy z powodu zbyt głęboko osadzonego oczodołu, czy zbyt cienkiej rogówki nie można zastosować metody Lasik. W trakcie zabiegu odsunięciu ulega nabłonek rogówki, dlatego zaraz po zabiegu stosowane są opatrunkowe soczewki kontaktowe – przez 5 do 7 dni.

Jeśli chodzi o odczucia po samym zabiegu, to pacjent może mieć światłowstręt, pieczenie czy łzawienie. Także dolegliwości bólowe są zwykle większe niż po zabiegach wymienionymi powyżej, dłuższe jest też gojenie tkanek (nawet do kilku tygodni).

EPI-Lasik to jeszcze jedna postać Lasiku, stosowana u osób z bardzo cienką rogówką, co stanowi przeciwwskazanie do zabiegów wymienionych powyżej. Stosowana podczas tego zabiegu specjalna nakładka mikrokeratomu umożliwia bardzo oszczędne nacięcia rogówki.  Zaletą tej metody jest szybka rekonwalescencja i duże bezpieczeństwo.

Z kolei Wavefront jest to zabieg wykonywany w oparciu o określenie indywidualnej topografii rogówki oraz analizy czoła fali oka. Dla każdego punktu rogówki jest zastosowana indywidualna korekcja, pozwalająca na likwidację aberracji wyższego rzędu.

Aberracje stanowią około 15-20% wszystkich wad wzroku wynikających z nierównomiernego załamywania światła. Przejawia się to gorszym widzeniem w półmroku i w ciemności, obniżeniem kontrastu, dwojeniem i zjawiskiem olśnienia.

Aberracji nie skorygują ani okulary ani soczewki, czy tradycyjna chirurgia laserowa.

Dlatego tak znaczącą zaletą techniki Waverfront  jest właśnie likwidacja aberracji wyższego rzędu, co daje poprawę widzenia zmierzchowego, bardzo istotnego podczas jazdy nocnej.

Podsumowując wszystkie wymienione powyżej metody – głównymi zaletami laserowej korekty wad wzroku są:

  • możliwość eliminacji korekcji okularowej lub soczewkowej
  • bezbolesność i szybkość zabiegu
  • krótki okres rekonwalescencji
  • małe ryzyko powikłań i skutków ubocznych
  • szybki powrót do aktywnego życia
  • wykonywanie zabiegu w trybie ambulatoryjnym.

Natomiast wadę stanowią:

  • ograniczenie wiekowe pacjentów ( od 20 do 55 roku życia)
  • cena zabiegu
  • zakaz przebywania na pełnym słońcu i kąpieli w basenach przez miesiąc po zabiegu
  • nadwrażliwość na światło, okresowe rozszczepienia pasm świetlnych
  • konieczność stosowania środków nawilżających do oczu, (co najmniej 3-6 miesięcy po zabiegu)
  • niemożność wykonania zabiegu w przypadku poważniejszych chorób, takich jak cukrzyca, czynna alergia czy współistniejąca jaskra
  • konieczność noszenia okularów zamiast soczewek przez kilka tygodni przed zabiegiem.

Inną nowoczesną metodą korekty wad refrakcyjnych niekwalifikujących się do korekt laserowych jest wszczep wewnątrzgałkowy, tak zwana soczewka fakijna. Doszczepia się ją do oka z pozostawieniem własnej, naturalnej soczewki.

Taka soczewka umożliwia korektę bardzo wysokich wad wzroku, krótkowzroczności pomiędzy 10 – a 16 dioptrii oraz  nadwzroczności od 7  do 10,0 dioptrii. Doszczepiona soczewka współpracuje z naturalną soczewką, wszczepia się ją do przedniej komory oka (pomiędzy rogówką a tęczówką), przez co pozostaje ona w bezpiecznej odległości zarówno od rogówki, jak i od własnej soczewki pacjenta.

Zaletą tej metody jest wykonywanie wszczepów ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym (kroplowym). Zabieg trwa kilkanaście minut i jest bezbolesny. Pełną poprawę ostrości widzenia pacjent osiąga już w pierwszej dobie, rekonwalescencja trwa kilka dni, ale stabilizacja wady może trwać nawet do kilku tygodni.

Dodatkowo atutem tej metody jest obecność filtru UV we wszczepianych soczewkach. Ale najważniejszą zaletą jest to, że metoda ta umożliwia korektę wad wzroku, które nie kwalifikują się do zabiegów laserowych. Natomiast zdecydowaną wadą jest to, że jest to zabieg wewnątrzgałkowy, co stanowi duże zagrożenie dla oka pacjenta, a także dla stabilizacji samej wady (może to potrwać nawet przez rok) oraz wysoka cena zabiegu.

Innym schorzeniem, które może w znacznym stopniu upośledzać ostrość widzenia, zwłaszcza u osób młodych, jest stożek rogówki. Jest to choroba degeneracyjna rogówki oka, zwykle będąca wadą wrodzoną. Na czym polega ta choroba?

Zdrowa rogówka oka ma kształt zbliżony do wycinka kuli, w przypadku stożka rogówki przednia część oka ulega wybrzuszeniu, co przypomina stożek – stąd nazwa.

Choroba ta charakteryzuje się takimi objawami jak znaczne pogorszenie ostrości widzenia, swędzenie i zaczerwienienie oczu, podwójne widzenie, nadwrażliwość na światło czy efekt halo wokół źródła światła. Jej przyczyny nie są znane, istnieje kilka teorii dotyczących jej pochodzenia, mówi się o tle genetycznym czy współistniejących chorobach alergicznych.

Najlepszym sposobem korekty tej wady jest dopasowanie specjalnego typu soczewki twardej. Są też stosowane inne sposoby leczenia. Metoda cross-linking należy do najnowszych, nieoperacyjnych metod stosowanych w leczeniu stożka rogówki. Po abrazji nabłonka w centrum rogówki podawana jest ryboflawina w kroplach, następnie rogówka jest naświetlana promieniami ultrafioletowymi. Zaletą metody jest stabilizacja i zmniejszenie uwypuklenia stożka. Natomiast przy bardziej zaawansowanym stopniu uwypuklenia stosuje się zabieg cross-linking w połączeniu z wszczepianiem pierścieni śródrogówkowych, ewentualnie cross-linking plus PRK.

Zaletą tych zabiegów jest tryb ambulatoryjny, dość szybka rekonwalescencja (2-3 tygodnie) oraz odsunięcie konieczności przeszczepu rogówki, które są stosowane w skrajnych przypadkach stożków.

Inną metodą nieinwazyjną, mogącą poprawiać komfort widzenia jest stosowanie ortokorekcji.  Metoda stosowana jest tylko u krótkowidzów z mała wadą od –1, 0 do –4,5 dioptrii. Polega ona na zakładaniu soczewek twardych na noc, po to by w ciągu dnia nie trzeba było używać okularów ani soczewek. Zaletą jest odwracalność metody leczenia, brak ingerencji w głębsze warstwy rogówki, korygowanie jednoczesne obu oczu. Natomiast wadę stanowi konieczność zakładania i zdejmowania soczewek na noc, koszt zakupu i pielęgnacji tych soczewek.

Jak widać z opisu tych licznych metod korekcji wad wzroku, nie ma metody idealnej. Jednak możliwości dokonania wyboru leczenia, zarówno do indywidualnej wady wzroku jak i do samego pacjenta są coraz większe i co ważne same metody są coraz nowocześniejsze i skuteczniejsze.